KOMENTARZ – Dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski
Zakład Nauk Humanistycznych i Medycyny Społecznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Uwagi do projektu Kodeksu Etyki Lekarskiej
przyjętego uchwałą nr 3/24/IX Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 26 stycznia 2024 r.
w sprawie przedstawienia do konsultacji projektu Kodeksu Etyki Lekarskiej

 

Doceniając wysiłek włożony w przygotowanie znowelizowanej wersji Kodeksu Etyki Lekarskiej i gratulując wielu trafnych zmian uwzględniających potrzeby środowiska lekarskiego, jak i przemiany kulturowe, przesyłam poniżej uwagi ogólne oraz dotyczące wybranych zmian zaproponowanych przez Autorów projektu.

 

Uwagi ogólne:

W komentarzach do niektórych artykułów zauważalna jest podejrzliwość wobec terminu „deontologiczny”, która jednak wydaje się przesadna. Oczywiście w tekście kodeksu można odejść od tego pojęcia (bo jego powszechny sens był często kojarzony jako archaiczny), ale w komentarzu nie ma potrzeby podkreślać, że pojęcie to samo w sobie jest archaiczne, gdyż nie jest to prawdą. W klasycznym podziale etyki deontologia (nauka o powinnościach moralnych, o obowiązkach moralnych) jest jednym z jej podstawowych działów, obok aksjologii (nauki o wartościach moralnych), aretologii (nauki o cnotach), synejdezjologii (nauki o sumieniu) czy eudajmonologii (nauki o szczęściu). Zauważyć również należy, że usuwanie tego terminu jest niekonsekwentne (pozostało np. w treści proponowanego art. 72).

Konsekwentna rezygnacja w treści kodeksu ze sformułowania „powinien” w odniesieniu do obowiązków moralnych lekarza wydaje się pozornym zabiegiem, ponieważ dokument nie wydaje się w ten sposób zyskiwać większej mocy normatywnej, natomiast traci wyraźny wymiar powinnościowy na płaszczyźnie językowej, który jest charakterystyczny dla kodeksów etycznych. W proponowanym brzmieniu wiele artykułów zdaje się wyrażać bardziej podejście prawno-administracyjne (charakterystyczne np. dla regulaminów porządkowych), niż dla dokumentów etycznych. Dodatkowo, użycie zaproponowanej formuły (np. „zachowuje” zamiast „powinien zachować”, „wypełnia” zamiast „powinien wypełniać”, „dba” zamiast „powinien dbać”), która ma bardziej charakter opisowy niż powinnościowy, może błędnie sugerować jakoby wszyscy lekarze (i samorząd) postępowali zgodnie z opisanymi normami (czemu przeczy orzecznictwo dyscyplinarne). Zasadnym byłoby zatem przywrócenie, przynajmniej w części artykułów, ich wyraźnie powinnościowego charakteru.

W niektórych artykułach (np. 16, 17, 19 i inne) zastąpiono słowo „chory” słowem „pacjent” argumentując, że „nie każdy pacjent jest chory a KEL określa postępowanie lekarza wobec wszystkich osób jakimi zajmuje się lekarz”. Zabieg ten jest wprowadzony jednak wybiórczo, tylko w odniesieniu do wybranych artykułów (w wielu innych nadal figuruje termin „chory”). W takiej sytuacji rodzi się konieczność uzasadnienia posługiwania się w różnych miejscach kodeksu odmiennymi terminami oraz ich zdefiniowania, bowiem takie rozbieżności mogą mieć istotne znaczenie normatywne i interpretacyjne, np. jeśli przyjąć, że pojęcie „chory” jest węższe niż „pacjent” to czy art. 2 punkt 2 stanowiący, że „Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego” odnosi się również do „pacjentów, którzy nie są chorzy”? Z kolei rozumienie terminu „pacjent” wyłącznie jako osoby korzystającej ze świadczeń zdrowotnych odwołuje się do znaczenia prawno-administracyjnego (jako odpowiednika świadczeniobiorcy). Powoduje to, że całość regulacji kodeksowych staje się zależna od kryteriów prawnych (głównie prawno-administracyjnych, np. rozporządzenia ministra zdrowia) lub finansowych (np. zarządzenia prezesa NFZ) określających zakres świadczeniobiorców, a nie z regulowania realnej sytuacji spotkania lekarza z osobą potrzebującą pomocy. Taka prawno-administracyjna interpretacja pojęcia pacjent może również wykluczać osoby chore, które nie mają uprawnień świadczeniobiorcy (czy są wtedy „pacjentami”?). Stosując w KEL oba terminy warto zaopatrzyć to szerszym komentarzem i odpowiednimi definicjami, np. „pacjent” (że chodzi również o osoby chore, które formalnie mogą nie być uprawnione do świadczeń, ale istnieje moralny obowiązek pomocy), albo „chory” (że chodzi zarówno o chorych, jak i inne osoby korzystające ze świadczeń), a także przemyśleć, w których artykułach bardziej zasadne jest słowo „chory”, a w których „pacjent”.

Uwagi szczegółowe:

Art. 6 zdanie 3

O ile zasadny jest zakaz posługiwania się metodami „szkodliwymi bądź bezwartościowymi”, o tyle wątpliwe jest umieszczanie na tym samym poziomie normatywnym „metod niezweryfikowanych naukowo”. Pojęcie „weryfikacji naukowej” nie jest ścisłe, w modelu medycyny opartej na dowodach (evidence based medicine) jest hierarchia dowodów o różnym poziomie wiarygodności, a w praktyce medycznej z powodzeniem stosowanych jest wiele metod diagnostycznych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych czy profilaktycznych, które  nie przeszły weryfikacji w badaniach o najwyższej wiarygodności (brakuje dla nich randomizowanych badań klinicznych lub metaanaliz). Dlatego, aby uniknąć dyskusji jaki poziom dowodów uznajemy za wystarczający dla „naukowej weryfikacji” określonej metody, za wystarczające należałoby uznać zdanie: „Lekarzowi nie wolno posługiwać się metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe bądź bezwartościowe”.

Art. 7

Warto usunąć termin „niecierpiących zwłoki” ponieważ jest on bardzo niejasny i niekonkretny. Na jego niekonstytucyjność zwracał uwagę również Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 7 października 2015 (K 12/14) wydany pod przewodnictwem A. Rzeplińskiego w odniesieniu do art. 39 i 30 ustawy o zawodach lekarza. Można skonkretyzować brzmienie przepisu KEL następująco: „W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, za wyjątkiem przypadku, gdy zwłoka mogłaby zagrażać życiu lub zdrowiu chorego.” Taka zmiana byłaby koherentna również z art. 10, p. 2 , który posiada podobną klauzulę („gdy zwłoka może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego.).

Art. 12.2

„Relacje między pacjentem, a lekarzem opierają się na ich wzajemnym szacunku i zaufaniu z poszanowaniem zachowaniem prawa pacjenta do wyboru lekarza” – konieczna korekta redakcyjna: albo „poszanowanie prawa”, albo „zachowanie prawa”.

Art. 20

Znaczenie sformułowań „powinien starać się zapewnić mu” i „powinien zapewnić mu w miarę możliwości” jest zbliżone, ale w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej łatwiej jest wykazać, czy ktoś się starał (np. wystawił skierowanie, przekazał informacje) niż to: czy „miał możliwość”. Dlatego lepsza wydaje się pierwotna wersja sprzed nowelizacji.

Art. 32

Znowelizowane sformułowanie w odniesieniu do terapii daremnej wydaje się zbyt mocne (”Nie wolno mu też stosować terapii daremnej.” – wystarczające wydałoby się sformułowanie: „Powinien też unikać stosowania terapii daremnej”). Terapia daremna jest zbyt rozmytym pojęciem, aby tak zdecydowanie formułować normy jej dotyczące, a rezygnacja z niej nie powinna odbywać się wyłącznie w oparciu o decyzje lekarza, ale w oparciu o konsylium i z uwzględnieniem preferencji chorego (zob. np. wytyczne Towarzystwa Internistów Polskich z 2023 roku), czego nie uwzględnia p. 2 art. 32, który sugeruje, że może o tym decydować pojedynczy lekarz.

Art. 38

W treści przeniesionej z dotychczasowego art. 39 usunięto zdanie dotyczące zdrowia i życia dziecka nienarodzonego. Aby uniknąć wątpliwości interpretacyjnych należy dodać ten termin w brzmieniu obecnego przepisu, tzn.: „Podejmując działania lekarskie u kobiety w ciąży lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie i życie jej nienarodzonego dziecka.”

Art. 41

Usunięcie „sumienia” z treści tego artykułu i zastąpienie go „kompetencjami” nie jest uzasadnione. Odniesienie do sumienia jest fundamentalną normą etyczną, szczególnie istotną w sytuacjach nieuregulowanych lub konfliktu wartości.

Art. 48.

Aktualnie lekarze kierują niektórymi eksperymentami medycznymi, ale wiele eksperymentów medycznych przeprowadzają również osoby inne niż lekarz, a lekarze z nimi jedynie współpracują, jeśli eksperyment posiada „część medyczną” (zob. np. art. 23 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza). Dlatego należy to uwzględnić w treści KEL, np.

„Lekarz zaangażowany w eksperyment medyczny z udziałem człowieka powinien posiadać odpowiednio wysokie kompetencje.”

Albo

„Lekarz kierujący eksperymentem medycznym lub współpracujący z innymi osobami przeprowadzającymi eksperyment medyczny powinien posiadać odpowiednio wysokie kompetencje.”

Art. 56 zdanie 2.

Dodanie słowa „wyłącznie” w odniesieniu do badań mających na celu promocję produktów prowadzi do iluzoryczności tej normy. Trudno bowiem wyobrazić sobie, że jakieś badania prowadzone są „wyłącznie” dla celów promocyjnych – zazwyczaj osoby zaangażowane w takie badania (sponsor, badacze) łatwo mogą uzasadniać, że chodzi im również o wiedzę, nowe dane naukowe, zdrowie pacjentów itp.  A zatem cel promocyjny, nawet jeśli jest dominujący, to może być jednym z wielu. Należy więc pozostawić dotychczasowe brzmienie lub można dodać słowo „dominujący”: „Lekarzowi nie wolno uczestniczyć w badaniach naukowych, których (dominującym) celem jest promocja tych produktów.”

Art. 59.

Trudno dostrzec uzasadnienie dla zmiany sformułowania z „nieobiektywny” na „nierzetelny”  w odniesieniu do przedstawiania wyników badań. Obiektywizm wydaje się tutaj bardziej trafną kategorią, ponieważ podkreśla wysiłek interpretacyjny wykraczający poza dokładne (czy „rzetelne”) relacjonowanie wyników. Można sobie wyobrazić „rzetelne” relacjonowanie wyników niewiarygodnych badań (tzn. dokładnie i zgodnie z tym co uzyskano w badaniach), ale „nieobiektywne” (np. nieuwzględniające błędu systematycznego obciążającego uzyskane wyniki).

Art. 60

Zdanie pierwsze („Lekarzowi nie wolno dyskryminować osób ze względu na dziedzictwo genetyczne”) jest tożsame treściowo z art. 3 (zakaz nierównego traktowania ze względu na „wyposażenie genetyczne”), dlatego można to zdanie usunąć jako zbędną duplikację.

Wyjątki wprowadzone w zdaniu czwartym („Lekarzowi nie wolno uczestniczyć w czynnościach mających na celu wywoływanie dziedzicznych zmian genetycznych u człowieka za wyjątkiem czynności przeprowadzanych w reżimie badań naukowych”) są ryzykowne i nieuzasadnione etycznie. O ile w ogóle dopuszczać wprowadzanie zmian dziedzicznych (co jest rewolucyjne, bowiem w większości krajów demokratycznych jest zakazywane etycznie i prawnie) to takim uzasadnieniem może być jedynie „dobro chorego” (naprawa wadliwie działających genów) a nie „reżim naukowy” (poza tym nie wiadomo czy chodzi o eksperyment badawczy, który powinien być zdecydowanie zakazany, czy leczniczy, który niekiedy dyskutuje się czy może być dopuszczalny). Zatem proponowane brzmienie:

„Lekarzowi nie wolno uczestniczyć w czynnościach mających na celu wywoływanie dziedzicznych zmian genetycznych u człowieka za wyjątkiem czynności przeprowadzanych dla dobra chorego”.

Albo:

„Lekarzowi nie wolno uczestniczyć w czynnościach mających na celu wywoływanie dziedzicznych zmian genetycznych u człowieka za wyjątkiem czynności przeprowadzanych dla dobra chorego w ramach eksperymentu leczniczego”.

Art. 61

O ile zasadny jest zakaz „publicznego dyskredytowania innego lekarza” o tyle trudno zrozumieć, dlaczego „możliwości merytorycznej krytyki” jest ograniczona wyłącznie do „środowiska lekarskiego”. Pozostawienie przepisu w takim brzmieniu naraża na zarzut nadmiernego korporacjonizmu, ogranicza konstytucyjną wolność słowa (a takie ograniczenia powinny być wprowadzane ustawą według art. 31 Konstytucji RP) oraz ogranicza dostęp do rzetelnych informacji przez inne środowiska medyczne, przez pacjentów i w przestrzeni publicznej. Dlatego wydaje się wystarczająca następująca treść tego artykułu:

„Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu opinii o działalności zawodowej innego lekarza. Lekarz nie powinien w jakikolwiek sposób publicznie dyskredytować innego lekarza. Nie wyklucza to możliwości merytorycznej krytyki.”

Art. 64 p.1

Nie wiadomo co chroni norma: „Lekarzowi nie wolno współdziałać z osobami zajmującymi się leczeniem, a nie posiadającymi do tego uprawnień” – wymaga to komentarza.

Art. 71

Pojęcie „środek odurzający” jest definiowane w art. 4, p. 26 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, który odsyła do jeszcze innych aktów prawnych i wykazów. Pytanie czy sformułowanie z KEL ma być tożsame ze sformułowaniem z ustawy? W regulacjach dotyczących etyki lekarskiej nie muszą być używane pojęcia z tej ustawy, ponieważ katalog tych substancji może się zmieniać, jak również nie wszystkie substancje psychoaktywne ograniczające zdolności do prawidłowego wykonywania czynności medycznych mogą być skatalogowane prawnie. Zatem można sobie wyobrazić lekarza, który wprowadził do swojego organizmu środek zaburzający jego zdolności psychofizyczne, który jednak nie jest wymieniony w aktualnym katalogu środków odurzających.  Biorąc pod uwagę, że celem tej normy jest zakaz używania środków, które zaburzają zdolności psychofizyczne należy postulować bardziej ogólne ujęcie tego przepisu:

W czasie wykonywania swej pracy lekarz nie może podlegać działaniu środków zaburzających jego zdolności psychofizyczne.

Albo z doprecyzowaniem:

W czasie wykonywania swej pracy lekarz nie może podlegać działaniu środków zaburzających jego zdolności psychofizyczne, w tym alkoholu, środków odurzających i innych substancji wywołujących takie skutki.

Art. 79

Nie należy rezygnować z umieszczonego w tym artykule zakazu pozbawiania życia, ponieważ jest to ważna aksjologicznie tradycja polskiego KEL. Pozostałe zakazy są jak najbardziej uzasadnione („Lekarz nie może nigdy brać udziału w zadawaniu tortur albo wykonywaniu innych okrutnych, nieludzkich bądź poniżających czynności lub kar, ani też ułatwiać takiego postępowania”).

Art. 81

Trudno znaleźć uzasadnienie dla usunięcia z KEL kategorii „dobrych obyczajów przyjętych przez środowisko lekarskie” i pozostawienia tylko uchwał samorządu i orzecznictwa sądów lekarskich w odniesieniu do sytuacji nieprzewidzianych w KEL. Kategoria „dobrego obyczaju” ważnym źródłem regulującym postępowanie w sytuacjach nieuregulowanych i nie zastąpi jej orzecznictwo sądów lekarskich ani uchwały samorządu. Usunięcie tej kategorii z kodeksu etycznego dziwi tym bardziej, że odwołują się do niej niekiedy nawet przepisy prawa ze względu na niemożność ścisłego uregulowania przepisami i judykaturą wszystkich sytuacji społecznych (np. art. 705 § 1 kodeksu cywilnego, art. 72 § 2 kodeksu cywilnego, art. 385 kodeksu cywilnego; zob. więcej: J. Mojak. Dobre obyczaje w polskim prawie kontraktowym – wybrane zagadnienia. Annales UMCS sec. G, 2016, vol. LXIII, 2, s. 57-69).

Notka o Autorze:

Dr hab. Jakub Pawlikowski, prof. uczelni – dr hab. n. med., dr n. prawn., mgr filozofii, lek. med.; ukończył studia medyczne na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Lublinie (2003), uzyskując następnie stopień dr. n. med. (2008) i habilitację w n. med. (2014), równolegle kończąc również magisterskie studia filozoficzne (mgr, 2007) oraz studia doktoranckie w zakresie prawa zakończone uzyskaniem (drugiego) doktoratu (2016). Członek redakcji kilku czasopism, a także kilku zespołów eksperckich, doradczych i naukowych. Jest członkiem Rady Przejrzystości przy prezesie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Rady Naukowej Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Aninie, Komitetu Naukowego Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine oraz Rady Naukowej Ośrodka Bioetyki Naczelnej Rady Lekarskiej. W latach 2019-2022 pełnił funkcję Rzecznika Dyscyplinarnego przy MNiSW w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu.